Ffurflen atgyfeirio ar gyfer Rhiant/Gofalwr neu Weithiwr Proffesiynol

Gwasanaeth Cwnsela Ysgolion a Chymunedau Bro Morgannwg – Ffurflen atgyfeirio ar gyfer Rhiant/Gofalwr neu Weithiwr Proffesiynol

Rwyf yn cadarnhau bod y person ifanc a atgyfeiriwyd yn byw ym Mro Morgannwg neu maent yn mynychu ysgol ym Mro Morgannwg, De Cymru

A yw’r person ifanc yn ymwybodol o’r atgyfeiriad?YdyNac ydy

Manylion y Person Ifanc

First name:

Last name:

Dyddiad Geni:

Llinell Gyntaf Cyfeiriad:

Cod Post:

Rhyw:

Ym mha ffordd fyddai’r person ifanc yn dymuno derbyn cwnsela? Ar-lein (e.e. Microsoft Teams, Zoom neu WhatsApp)Wyneb yn wyneb (yn y gymuned) - dewiswch yr opsiwn hwn os bydd y person ifanc eisiau cael eu gweld y tu allan i’r ysgol neu os nad ydynt yn mynychu ysgol neu os ydynt yn mynychu ysgol gynraddWyneb yn wyneb (yn eu hysgol uwchradd)

Pa ysgol mae’r person ifanc yn ei mynychu:

Ym mha ysgol ydych chi ynddi ar hyn o bryd?:

Rhif ffôn: sicrhewch eich bod wedi cael caniatâd y person ifanc i roi’r rhif yma er mwyn cysylltu yn ystod yr wythnos 09:00-17.00

Cyfeiriad e-bost:Sicrhewch eich bod wedi cael caniatâd y person ifanc i roi’r cyfeiriad e-bost yma er mwyn cysylltu yn ystod yr wythnos rhwng 09:00-17.00

Beth sydd wedi bod yn poeni’r person ifanc?

Manylion y person sydd yn atgyfeirio’r person ifanc:

Enw cyntaf:

Cyfenw:

Rhif ffôn:

Cyfeiriad e-bost:

Bydd y data yn y ffurflen hon yn cael ei ddefnyddio gan Barnardo’s i adnabod a darparu’r gwasanaeth mwyaf priodol. Bydd y data yn cael ei storio yn ddiogel ac yn cael ei ddileu yn unol â pholisi preifatrwydd Barnardo’s.

Swyddfa gofrestredig: Tanners Lane, Barkingside IG6 1QG. Rhif TAW 507477337. Elusen yw Barnardo's (216250 / SC037605) a chwmni cyfyngedig drwy warant. (61625 Lloegr - gweler y ddogfen lywodraethu).